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COSA SONO LE APNEE OSTRUTTIVE DEL SONNO (OSAS)

Un disturbo che danneggia la qualità della vita sia di notte che di giorno.

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La sindrome delle apnee notturne (OSAS: obstructive sleep apnea syndrome) è un disturbo che colpisce ufficialmente più di due milioni di italiani.

Apnea deriva dal termine greco “apnoia”, che significa “senza respiro“, perché letteralmente nelle persone con apnee la respirazione si arresta ripetutamente durante il sonno, per almeno 10 secondi e spesso più a lungo, anche per più di un centinaio di volte in una singola notte. Per difendersi da questa pericolosa riduzione di apporto di ossigeno a livello cerebrale è necessario che il cervello "si risvegli", anche se per pochissimi secondi, cosa che a volte non viene neanche avvertita coscientemente dal paziente (cosiddetti "arousals"o micro-risvegli inconsapevoli).

Si distinguono tre tipi di apnee durante il sonno: ostruttive, centrali e miste.

L'apnea ostruttiva è caratterizzata dall’ostruzione delle vie aeree superiori in presenza di continuo sforzo respiratorio.

L'apnea centrale è la cessazione del flusso aereo accompagnata da assenza di sforzo respiratorio per momentanea mancanza dell’impulso ne ronale a tutti i muscoli respiratori.

L'apnea mista è la cessazione del flusso aereo che tipicamente inizia senza sforzo respiratorio, ma si conclude con un progressivo sforzo respiratorio.

SINTOMI DELL’APNEA

Il segno più suggestivo delle OSAS è l'improvviso arresto del russare. Se questo si interrompe, assieme al respiro, mentre il torace e l’addome della persona si contraggono affannosamente, ecco che abbiamo un tipico evento della . Quando la respirazione ricomincia, avviene tipicamente un profondo sospiro e, dopo di questo, riprende il russamento che si interromperà poi alla successiva apnea e cosí via per decine o centinaia di volte in una notte.

I sintomi dell’apnea notturna che si manifestano sono:

DI GIORNO

  • Disfunzioni sessuali
  • Sonnolenza
  • Cefalea mattutina
  • Deterioramento intellettuale
  • Compromissione della memoria
  • Ridotta capacità di concentrazione
  • Sintomi depressivi
  • Sonno non ristoratore
  • Cambiamenti della personalità
  • Cambiamenti dell'umore

DI NOTTE

  • Russamento con apnee
  • Sonno senza riposo
  • Insonnia
  • Soffocamento notturno
  • Sudorazione
  • Diminuzione della libido
  • Sensazione di bocca asciutta
  • Frequenti minzioni notturne

CAUSE DELL'APNEA

Le persone che hanno episodi notturni di apnee presentano delle caratteristiche fisiche somatiche precise che sono :

SOVRAPPESO
LINGUA GROSSA (macroglossia)
MENTO PICCOLO E RETRUSO (microdonzia, micrognazia e retrognazia)
COLLO CORTO E TOZZO

I bambini piccoli con OSAS tendono invece ad essere magri e smilzi e possono avere dei "ritardi nella crescita". La scarsa crescita avviene per due ragioni: lo sforzo richiesto semplicemente per respirare è così elevato che le calorie vengono bruciate ad un alto tasso per unità di tempo, anche nei momenti di riposo, ed inoltre l'apporto calorico è spesso ridotto, perché il naso e la gola sono così ostruiti da catarro o da edema sottomucoso che l'atto stesso del mangiare è privo del piacere del gusto e la deglutizione dei cibi è fisicamente spiacevole.

CONSEGUENZE DELL'APNEA

Le conseguenze dell’apnea notturna non trattata sono molto pesanti ed il che ne risente di più in quanto vi sono aumenti delle pressioni polmonari che vengono trasmessi al lato destro del cuore stesso.

Direttamente correlato allo sforzo che il cuore compie per cercare di riportare il livello di sangue e quindi di ossigeno a livelli normali per compensare la situazione di ipossia celebrale che si viene a verificare durante l’apnea, c’è l’aumento improvviso turbolento ed impetuoso del flusso sanguigno ad ogni ripristino di fine apnea.

Visto che le apnee si ripetono decine o centinaia di volte in una notte, è chiaro che la possibilità che si stacchi un trombo o un embolo dall’interno di una arteria sono molto alte, ecco spiegato il motivo che gli apnoidi hanno il 50% in più di possibilità di avere ictus celebrali o infarti cardiaci.

Chi soffre di apnea notturna può andare incontro a:

• SONNOLENZA DIURNA
• STANCHEZZA CRONICA
• IMPOTENZA SESSUALE
• INCIDENTI STRADALI
• INCIDENTI SUL LAVORO

• DIABETE MELLITO
• CEFALEE IMPORTANTI
• IPERTENSIONE ARTERIOSA
• INFARTO
• ICTUS

La Sindrome delle Apnee Ostruttive (OSAS-Obstructive Sleep Apnea Syndrome) è una sindrome particolarmente frequente nei soggetti diabetici di tipo 2 e obesi, come confermato da diversi studi epidemiologici e clinici. Tale sindrome ha assunto notevole importanza recentemente in quanto è stato dimostrato che esiste una correlazione tra essa e morte improvvisa durante il sonno, o maggiore incidenza di malattie cardiovascolari in particolare infarto del miocardio ed complicanze cerebro-vascolari.

Finora si è creduto che il sonno fosse primariamente importante per il recupero delle funzioni cerebrali. Ci sono evidenze che il sonno modula anche la regolazione metabolica ed endocrina, la funzione immunitaria e le variabili cardiovascolari. E’ stato dimostrato che la deprivazione di 60 h di sonno è associata ad aumentata resistenza insulinica e più recentemente che la restrizione di sonno a 4 h per notte per 6 notti, in giovani individui sani, riduce la tolleranza al glucosio. E’ stato pertanto postulato che la cronica perdita di sonno contribuisca a patologie in cui l’insulino-resistenza è il fattore determinante, come il diabete e l’ipertensione arteriosa. Infatti diversi studi hanno mostrato un‘aumentata prevalenza di apnee notturne e disturbi respiratori nel sonno in pazienti con diabete mellito di tipo 2 ed in un importante studio prospettico effettuato in maschi di 30-69 anni, il russamento abituale era associato ad un‘incrementata incidenza di diabete mellito.

DIAGNOSI DELL'APNEA

Questa sindrome è largamente sottodiagnosticata, tanto da stimare che non sia individuata nel 93% delle donne e nell'82% degli uomini con sindrome moderata-grave. Questo è legato al fatto che l'eccessiva sonnolenza diurna, sintomo principale della OSAS, è condizione che molte persone hanno difficoltà a percepire o comunque a quantificare, spesso perché viene confusa con la stanchezza. In genere è il partner a sollevare il problema perché infastidito e preoccupato del russamento importante, abituale ed accompagnato da episodi di pause respiratorie.

L'indagine clinica dovrebbe focalizzarsi sui disturbi della respirazione, la qualità del sonno, lo stato funzionale del paziente al mattino e durante il giorno e sui fattori di rischio. Il russamento e la sonnolenza eccessiva durante il giorno sono i sintomi riferiti più frequentemente. Il russamento è un sintomo diffuso nella popolazione generale: 35-45% degli uomini e 15-28% delle donne ne sono affetti. Come tale è poco predittivo, ma diventa più specifico se sono presenti anche pause respiratorie con sensazioni di soffocamento.

Il gold standard per la diagnosi dell'apnea notturna è rappresentato dalla polisonnografia, un'indagine che si effettua con il polisonnigrafo che consente di: rilevare le apnee e le ipopnee, permetterne la classificazione in centrali, ostruttive e miste, mostrare le desaturazioni e la loro entità e le alterazioni del ritmo cardiaco, riconoscere la fase del sonno in cui gli eventi si verificano. Tuttavia per fare diagnosi di apnee del sonno è sufficente utilizzare uno strumento per il monitoraggio cardiorespiratorio (come indicato nelle linee guida AIPO/AIMS) che può essere eseguito tranquillamente a casa del paziente e registra tutti i parametri del polisonnigrafo tranne l’elettroencefalogramma.

Questa indagine consente di fare diagnosi di apnea notturna e di studiarne la gravità come segue:

Grado lieve: indice di apnea-ipopnea ostruttiva tra 5 e 15 per ora di sonno, saturazione di ossigeno almeno l'86% e disabilità mattutina minimale. Sonnolenza di grado modesto può manifestarsi mentre si guarda la televisione o si legge un libro in una stanza tranquilla oppure si è su un veicolo in movimento come passeggero. Una sonnolenza di questo tipo può non presentarsi ogni giorno.

Media gravità o moderato: indice di apnea-ipopnea ostruttiva tra 15 e 30, saturazione di ossigeno tra l'80 e l'85%. Episodi di sonnolenza si manifestano ogni giorno, di norma nel corso di attività molto leggere che richiedono un moderato grado di attenzione, quali concerti, film, eventi teatrali, lavori di gruppo e alla guida di un veicolo. I sintomi di moderata sonnolenza sono in grado di provocare di alterare la qualità della vita sociale o professionale conseguente a stanchezza o perdita di concentrazione.

Grado grave: indice di apnea-ipopnea ostruttiva superiore 30 e saturazione di ossigeno del 79% o meno. Gli episodi di sonnolenza si manifestano ogni giorno insorgendo nel corso di attività fisiche che richiedono limitata o moderata attenzione. I sintomi di sonnolenza grave possono manifestarsi durante un pranzo, una conversazione, una guida, una passeggiata, attività fisiche di vario genere e possono essere all'origine di gravi handicap sociali e occupazionali.

La qualità del sonno non ha correlazione con il numero di apnee per ora-sonno. Il grado di sonnolenza può essere determinato in modo oggettivo (costoso e richiede molto tempo) e soggettivo, utilizzando appositi questionari standardizzati, autosomministrati.

Un esempio è il Epworth Sleepiness Scale (EES) caratterizzato da 8 domande con un punteggio da 0 a 3 per ciascuna domanda (punteggio totale di 7 o più, è indicativo di eccessiva sonnolenza diurna, ma non di diagnosi osa).

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TERAPIE DELL'APNEA

Esiste una varietà di trattamenti per la sindrome dell’apnea ostruttiva del sonno, che dipende dalla storia medica dell’individuo, dalla severità del disordine e, principalmente, dalla causa specifica dell’ostruzione.

BAMBINI:
Le apnee ostruttive nel sonno dei bambini, a differenza di quelle degli adulti sono quasi sempre provocate da tonsille e adenoidi infiammate o ipertrofiche che generano ostruzione meccanica e vengono spesso trattate chirurgicamente con la adenotonsillectomia abbinata alla espansione ortodontica del palato. (Linee Guida Pediatriche Ministeriali).

ADULTI:
La cura per apnea ostruttiva nel sonno nel caso di adulti con vie aeree orofaringee strette è variegata.
Alcune cure implicano cambiamenti nello stile di vita come:
-evitare l'alcol
-evitare di assumere farmaci che rilassino il sistema nervoso centrale (ad esempio sedativi e farmaci per decontrarre i muscoli)
-perdere peso
-smettere di fumare

C-PAP

Sono disponibili pochi trattamenti farmacologici della sindrome delle apnee ostruttive del sonno, a dispetto Se questi metodi tradizionali sono inadeguati, i medici usano spesso una C-PAP (Continuous Positive Airway Pressure - erogatore a pressione positiva), in cui una maschera nasale o oro -nasale è collegata ad un tubo e ad un erogatore a pressione che immette aria nelle vie respiratorie, evitando il collasso dei tessuti in fase inspiratoria. La C-PAP ha una turbina che genera un flusso d’aria a pressione costante. La necessità della macchina ed il livello pressorio richiesto vengono prescritti dal medico specialista, che si basa su un test notturno o titolazione. Sono disponibili nuovi modelli di C-PAP che riducono lievemente la pressione durante la esalazione per aumentare il confort del paziente a la sua accettazione della macchina. La C-PAP è attualmente il più comune trattamento per la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno.

PROTRUSORI MANDIBOLARI (MAD)

Un altro tipo di approccio è il dispositivo orale che tende a spingere in avanti la mandibola (in inglese MAD, acronimo di Mandibular Advancement Device), viene prescritta per forme lievi o moderate di OSAS. Questo apparecchio è una protesi dentaria simile a quelle impiegate per raddrizzare o proteggere i denti durante lo sport. Si tratta di un protrusore mandibolare. Per i pazienti che soffrono di apnea, viene progettata per mantenere la mascella lievemente più giù ed in avanti rispetto alla posizione naturale che assume in questi pazienti che vanno incontro a rilassamento notturno dei muscoli del collo. Questa posizione mantiene la lingua molto più in avanti della parte posteriore della via aerea, ed in alcuni casi può essere sufficiente per prevenire le apnee o per migliorare la respirazione in alcuni pazienti. La FDA americana accetta oltre 40 dispositivi orali per il trattamento della apnea nel sonno. Una lista di quelli autorizzati è disponibile nel loro website www.fda.gov (EN).

L'applicazione dei dispositivi orali è una terapia con risultati simili alla C-PAP per quanto riguarda i sintomi e lo stato della salute ed è molto più user friendly. Perchè gli apparecchi funzionino peró è necessario che la mandibola possa essere portata avanti di alcuni mm (almeno 5-6mm) senza che questo provochi disturbi muscolari o articolari. Le patologie gravi delle articolazioni temporo-mandibolari sono una controindicazione. Non lo sono invece le patologie articolari lievi, che al contrario possono migliorare con l’avanzamento della mandibola.

Gli apparecchi dentali richiedono appunto un ancoraggio ai denti, i quali devono essere in grado di sopportare le forze esercitate dai muscoli masticatori, che tendono a riportare la mandibola nella sua posizione abituale.

Di solito sono necessari almeno 8 denti sani per ogni arcata, ma esistono apparecchi utilizzabili anche negli edentuli.

Nel caso di un edentulismo inferiore è sufficente la presenza di due attacchi posizionati o su radici o su impianti in titanio.

INTERVENTI CHIRURGICI

Attualmente viene provato un certo numero di interventi chirurgici diversi per modificare la dimensione oppure il tono muscolare della via aerea del paziente. Per decadi, la tracheotomia era stato l'unico trattamento efficace per le apnee nel sonno. Attualmente viene utilizzata di rado, in casi intrattabili (rari) che si sono dimostrati refrattari ad altri tentativi terapeutici. Le strategie terapeutiche moderne provano una o più opzioni, in base alle necessità dei pazienti. Spesso il tasso di successi a lungo termine s rivela basso (15%), inducendo i medici a favorire la C-PAP come "gold standard" terapeutico.

• La chirurgia nasale, inclusa la turbinettomia (rimozione o riduzione di un turbinato nasale), oppure il raddrizzamento del setto nasale, in pazienti con ostruzione nasale o congestione che riduce la pressione sulla via aerea e complica l' OSA.

• La tonsilectomia e/o l'adenoidectomia nel tentativo di aumentare il diametro della via aerea.

• Rimozione o riduzione di parti del palato molle e di parte o dell'intera ugola con la ugolapalatofaringoplastica (UPPP) o la ugolapalatoplastica laser-assistita (LAUP). Varianti moderne di questa procedura a volte utilizzano onde radio per riscaldare e rimuovere il tessuto. Attualmente la tecnica che sta dando maggiori risultati è la faringoplastica laterale modificata abbinata all’uso di particolari fili di sutura riassorbibili.

Trans Oral Robotic Surgery (T.O.R.S.), la riduzione della base lingua con l’utilizzo della robotica (es. Robot Da Vinci ) permette una chirurgia mirata della ostruzione ipofaringea dovuta alla ipertrofia della base lingua e/o epiglottica.

Avanzamento del Genioglosso, in cui una piccola porzione della mandibola che si attacca alla lingua viene spostata in avanti, per spingere la lingua fuori dal retro della cavità orale (e quindi dalla via respiratoria).

Sospensione dello Ioide, in cui l'osso ioide presente nel collo - un altro punto di ancoraggio per i muscoli della lingua - viene spinto in avanti davanti alla laringe.

Avanzamento maxillomandibolare (MMA). È un intervento chirurgico più invasive solitamente utilizzato in casi difficili in cui altri interventi non hanno alleviato i sintomi dell'apnea ostruttiva del sonno o in cui una struttura facciale anormale è la causa principale della malattia. Nell'MMA, la mascella e la mandibola sono disgiunte dal cranio, spostate in avanti, e riposizionate con perni e/o placche.

Procedura con sostegno: tre piccoli inserti vengono immessi nel palato molle per garantire un supporto, riducendo potenzialmente il russare nell'apnea del sonno di media entità.

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI

delle oltre due decadi di ricerche e test dedicati a scoprirli. La somministrazione orale di teofillina (una metilxantina chimicamente simile alla caffeina) può ridurre il numero di episodi di apnea, ma può anche produrre effetti collaterali come palpitazioni ed insonnia. Di solito la teofillina è inefficace negli adulti con OSA, ma spes so viene impiegata per trattare le Apnee Centrali del Sonno, e può essere provata nella terapia di bambini con apnea